Neurochirurgie
La Neurochirurgie est une discipline chirurgicale qui vise à étudier, diagnostiquer et traiter des pathologies touchant le cerveau, le cervelet, le tronc cérébral, la moelle épinière, les vertèbres et les nerfs périphériques.
Nous exposons ici, un succin résumé des diverses pathologies du cerveau et de la colonne vertébrale.
Nous exposons ici, un succin résumé des diverses pathologies du cerveau et de la colonne vertébrale.
Neurochirurgie cérébrale
Tumeurs cérébrales
On distingue deux types de tumeurs cérébrales. La première catégorie englobe les tumeurs dites primaires, dont l’origine provient des cellules du cerveau (astrocytes, oligodendrocytes, neurones, cellules épendymaires, cellules méningées). La deuxième catégorie comporte les tumeurs dites secondaires, qu’on appelle plus communément les métastases. Ce sont des tumeurs provenant d’un cancer localisé sur un autre organe du corps. En effet, ces dernières ont la propension de migrer et former une métastase dans le cerveau.
Les tumeurs primaires du cerveau sont divisées en deux sous-catégories : les tumeurs dites intra-axiales, c’est-à-dire qu’elles proviennent des cellules du cerveau (gliomes, épendymomes, neurocytomes,..) et les tumeurs extra-axiales, dont l’origine provient des cellules à l’extérieur du cerveau (méningiome, schwannome,…)
Les tumeurs primaires du cerveau sont divisées en deux sous-catégories : les tumeurs dites intra-axiales, c’est-à-dire qu’elles proviennent des cellules du cerveau (gliomes, épendymomes, neurocytomes,..) et les tumeurs extra-axiales, dont l’origine provient des cellules à l’extérieur du cerveau (méningiome, schwannome,…)
En général, les tumeurs peuvent être traitées par une craniotomie avec chirurgie d’exérèse et /ou une biopsie quand la localisation ne se trouve pas dans une région profonde du cerveau ou dans une zone « sensible » que l’on nomme fonctionnelle. Le traitement comporte également, dans beaucoup de cas, une radiothérapie et/ou une chimiothérapie.
Hydrocéphalie
C’est l’augmentation du liquide céphalorachidien (LCR) dans le cerveau. En effet, le cerveau produit ce liquide, qui s’écoule dans des cavités du cerveau pour ensuite passer au niveau de la moelle épinière, et rejoindre à nouveau le cerveau où il est résorbé. Il arrive parfois que l’écoulement soit obstrué (par une tumeur, par exemple) ou que le système d’évacuation est bloqué (par un saignement ou une infection). Dans ces situations, le liquide s’accumule dans le cerveau provoquant une hydrocéphalie.
Le traitement de l’hydrocéphalie consiste à placer un drain (drain ventriculo-péritonéal) dans une cavité du cerveau (ventricule) et le connecter dans l’abdomen (cavité péritonéale).
Hémorragie cérébrale
Un saignement peut arriver dans différentes parties du cerveau. En effet, on distingue plusieurs types d’hémorragies cérébrales :
- L’hémorragie sous arachnoïdienne, c’est un saignement dans les méninges (espace sous-arachnoïdien). La cause la plus fréquente est une rupture d’anévrisme ou une malformation vasculaire (malformation artérioveineuse, fistule durale).
- L’hémorragie sous durale se situe entre le cerveau et les méninges. Il existe trois types : l’hématome sous dural aigu, sub-aigu et chronique, dépendant du temps. La cause la plus fréquente est le traumatisme crânien. L’hémorragie aiguë est une urgence neurochirurgicale, car le sang provoque un effet de masse sur le cerveau pouvant aboutir au coma et à la mort.
- L’hémorragie intracérébrale correspond à un saignement dans le parenchyme du cerveau. Il existe de nombreuses causes, comme l’hypertension artérielle, les malformations vasculaires, les tumeurs,…
Autres
La maladie de Parkinson, les autres troubles du mouvement, la douleur, la spasticité et certaines affections psychiatriques sont aussi des pathologies qui peuvent se traiter par une chirurgie, ce qu’on appelle la neurochirurgie fonctionnelle.
L’épilepsie est une pathologie où la neurochirurgie a sa place, quand le traitement conservateur (médicaments) n’a pas d’effets pour calmer les crises. Dans ces cas, il est possible de réséquer chirurgicalement la zone du cerveau affectée en pratiquant une craniotomie.
Il existe encore une branche de la neurochirurgie qui touche les enfants et qu’on nomme neurochirurgie pédiatrique. C’est le traitement médical et chirurgical de toute pathologie congénitale ou acquise du système nerveux central ou périphérique touchant l’enfant.
L’épilepsie est une pathologie où la neurochirurgie a sa place, quand le traitement conservateur (médicaments) n’a pas d’effets pour calmer les crises. Dans ces cas, il est possible de réséquer chirurgicalement la zone du cerveau affectée en pratiquant une craniotomie.
Il existe encore une branche de la neurochirurgie qui touche les enfants et qu’on nomme neurochirurgie pédiatrique. C’est le traitement médical et chirurgical de toute pathologie congénitale ou acquise du système nerveux central ou périphérique touchant l’enfant.
Neurochirurgie du rachis
C’est l’ensemble de la prise en charge médicale ou chirurgicale des pathologies touchant la colonne vertébrale, la moelle épinière et les nerfs périphériques. Le traitement touche aussi bien la colonne cervicale, dorsale, lombaire et du sacrum. Les pathologies qui touchent la colonne vertébrale sont les affections congénitales, traumatiques, tumorales, infectieuses et dégénératives (liées à l'âge).
Les pathologies de la colonne vertébrale :
Les pathologies de la colonne vertébrale :
Hernie discale (lombaire/cervicale)
L’hernie discale est en lien avec l’usure du disque intervertébral, se trouvant entre deux vertèbres. Suite à un traumatisme ou un phénomène dégénératif par usure, du matériel discal provenant du cœur du disque fait sailli dans le canal rachidien et vient comprimer une racine nerveuse provoquant, entre autres, la fameuse sciatique (radiculopathie).
En effet, les symptômes provenant d’une hernie discale, sont une douleur au niveau du dos (lombalgie) avec irradiation de la douleur dans la jambe jusqu’au pied (sciatalgie). Des signes sensitifs, tels que des fourmillements, diminution de la sensibilité dans les jambes ou les pieds sont souvent associés. Il apparaît également, parfois, une perte de force dans les membres inférieurs, provoquant des difficultés à la marche. Dans de rares cas, il peut arriver des troubles sphinctériens, se traduisant par une incontinence urinaire ou fécale (perte d’urine ou de selles involontaire).
Le traitement d’une hernie discale consiste, dans la majorité des cas, au repos associé aux médicaments antidouleurs ( anti-inflammatoires, dérivés de la morphine, etc.), ce qui permet d’aboutir à une guérison spontanée. La douleur dans la jambe tend à disparaître relativement rapidement, alors que la faiblesse ou les troubles sensitifs peuvent perdurer.
Dans les cas de déficit moteur et/ou sensitif, ou de persistance/majoration de la douleur, une chirurgie de décompression du nerf est proposée. L’intervention consiste en une microdiscectomie (curetage du disque) avec résection de l’hernie.
En effet, les symptômes provenant d’une hernie discale, sont une douleur au niveau du dos (lombalgie) avec irradiation de la douleur dans la jambe jusqu’au pied (sciatalgie). Des signes sensitifs, tels que des fourmillements, diminution de la sensibilité dans les jambes ou les pieds sont souvent associés. Il apparaît également, parfois, une perte de force dans les membres inférieurs, provoquant des difficultés à la marche. Dans de rares cas, il peut arriver des troubles sphinctériens, se traduisant par une incontinence urinaire ou fécale (perte d’urine ou de selles involontaire).
Le traitement d’une hernie discale consiste, dans la majorité des cas, au repos associé aux médicaments antidouleurs ( anti-inflammatoires, dérivés de la morphine, etc.), ce qui permet d’aboutir à une guérison spontanée. La douleur dans la jambe tend à disparaître relativement rapidement, alors que la faiblesse ou les troubles sensitifs peuvent perdurer.
Dans les cas de déficit moteur et/ou sensitif, ou de persistance/majoration de la douleur, une chirurgie de décompression du nerf est proposée. L’intervention consiste en une microdiscectomie (curetage du disque) avec résection de l’hernie.
La myélopathie
C’est une maladie chronique progressive touchant la moelle épinière. En effet, en raison d’un rétrécissement du canal rachidien (le plus souvent au niveau cervical) par de l’arthrose et des ostéophytes (bec de perroquet) ou un phénomène compressif (hernie discale, kyste, tumeur,…) réduisant le diamètre du canal rachidien, la moelle épinière souffre.
Les symptômes se manifestent par une faiblesse progressive des quatre membres, touchant plus particulièrement les mains avec une perte de la dextérité des doigts, des troubles de la marche, une incontinence urinaire, rarement fécale, et peut évoluer vers la paralysie des bras voire des jambes. C’est une maladie qui évolue lentement dans le temps, sur plusieurs mois, voire années, mais qui peut parfois se décompenser rapidement lors de chute avec mouvement brutal de flexion et extension cervicale.
Le traitement consiste, dans la plupart des cas, en une chirurgie de décompression de la moelle épinière par discectomie cervicale antérieure et mise en place d’une cage avec plus ou moins une plaque/vis stabilisatrice. Malheureusement, il n’existe pas de traitement conservateur, excepté le soulagement des douleurs. Il est important d’opérer rapidement au moment du diagnostic afin d’éviter une aggravation de la faiblesse des 4 membres.
Les symptômes se manifestent par une faiblesse progressive des quatre membres, touchant plus particulièrement les mains avec une perte de la dextérité des doigts, des troubles de la marche, une incontinence urinaire, rarement fécale, et peut évoluer vers la paralysie des bras voire des jambes. C’est une maladie qui évolue lentement dans le temps, sur plusieurs mois, voire années, mais qui peut parfois se décompenser rapidement lors de chute avec mouvement brutal de flexion et extension cervicale.
Le traitement consiste, dans la plupart des cas, en une chirurgie de décompression de la moelle épinière par discectomie cervicale antérieure et mise en place d’une cage avec plus ou moins une plaque/vis stabilisatrice. Malheureusement, il n’existe pas de traitement conservateur, excepté le soulagement des douleurs. Il est important d’opérer rapidement au moment du diagnostic afin d’éviter une aggravation de la faiblesse des 4 membres.
Le canal étroit cervical ou lombaire
C’est un rétrécissement (sténose) du diamètre du canal rachidien au niveau cervical ou lombaire. C’est une maladie progressive liée à des phénomènes dégénératifs tels que arthrose, ostéophytes (bec de perroquet), dégénérescence du disque vertébral le plus souvent en lien avec l’âge, qui aboutissent à une diminution du diamètre du canal ou passe la moelle épinière (cervical, dorsal) et les nerfs (lombaire).
Les symptômes diffèrent en fonction de la localisation du canal étroit. En effet, au niveau cervical, voire dorsal, les patients présentent des signes de myélopathie (cf. Chapitre myélopathie). Au niveau lombaire, le symptôme pathognomonique est la claudication neurogène, qui se manifeste par des douleurs dans les deux jambes, exacerbées lors de la marche, avec un périmètre de marche nettement diminué. Les douleurs diminuent typiquement en positon assise ou couchée. Il est très rare que des atteintes sensitives ou motrices sous forme de diminution de la sensibilité ou faiblesse dans les jambes apparaissent.
Le traitement est conservateur, associant une modification du stress sur la colonne vertébrale, des médicaments antidouleurs, de la physiothérapie et des infiltrations épidurales (espace entre les nerfs et l’os) sous Ct-scanner pour diminuer les douleurs et l’inflammation. Si les douleurs persistent, malgré ce traitement, une chirurgie de décompression par recalibrage du canal lombaire ou cervical pour assurer un espace suffisant aux structures nerveuses, est effectué.
Les symptômes diffèrent en fonction de la localisation du canal étroit. En effet, au niveau cervical, voire dorsal, les patients présentent des signes de myélopathie (cf. Chapitre myélopathie). Au niveau lombaire, le symptôme pathognomonique est la claudication neurogène, qui se manifeste par des douleurs dans les deux jambes, exacerbées lors de la marche, avec un périmètre de marche nettement diminué. Les douleurs diminuent typiquement en positon assise ou couchée. Il est très rare que des atteintes sensitives ou motrices sous forme de diminution de la sensibilité ou faiblesse dans les jambes apparaissent.
Le traitement est conservateur, associant une modification du stress sur la colonne vertébrale, des médicaments antidouleurs, de la physiothérapie et des infiltrations épidurales (espace entre les nerfs et l’os) sous Ct-scanner pour diminuer les douleurs et l’inflammation. Si les douleurs persistent, malgré ce traitement, une chirurgie de décompression par recalibrage du canal lombaire ou cervical pour assurer un espace suffisant aux structures nerveuses, est effectué.
Spondylolisthésis
C’est une affection dégénérative ou acquise qui se traduit par le glissement d’une vertèbre en avant (antérolisthésis) ou en arrière (rétrolisthésis) par rapport à la vertèbre sous-jacente. Cette affection touche principalement la colonne lombaire. On parle, donc, d’une instabilité entre deux vertèbres. La cause souvent décrite est une usure du disque intervertébral associé à l’arthrose qui provoque une instabilité provoquant le glissement de la vertèbre.
Les symptômes apparaissent sous forme de douleurs lombaires intenses, augmentées à la mobilisation, avec fréquemment une irradiation des douleurs dans une jambe ou les deux. L’apparition de troubles sensitifs ou moteurs peuvent survenir.
Un traitement est nécessaire lorsque le spondylolisthésis entraîne des douleurs importantes ou une baisse de la qualité de vie. Les traitements non chirurgicaux comprennent une modification des activités afin de diminuer les charges/forces sur la colonne vertébrale, la physiothérapie, des médicaments ou des injections pour diminuer la douleur. Quand le traitement conservateur ne fonctionne pas, et que les douleurs ne sont plus supportables, une chirurgie de stabilisation par fixation et fusion (spondylodèse) est proposée. Des vis sont implantées dans deux ou plusieurs vertèbres afin de fixer l’instabilité. Une ou plusieurs cages sont également placées entre les vertèbres, une fois le disque intervertébral retiré pour permettre une fusion.
Les symptômes apparaissent sous forme de douleurs lombaires intenses, augmentées à la mobilisation, avec fréquemment une irradiation des douleurs dans une jambe ou les deux. L’apparition de troubles sensitifs ou moteurs peuvent survenir.
Un traitement est nécessaire lorsque le spondylolisthésis entraîne des douleurs importantes ou une baisse de la qualité de vie. Les traitements non chirurgicaux comprennent une modification des activités afin de diminuer les charges/forces sur la colonne vertébrale, la physiothérapie, des médicaments ou des injections pour diminuer la douleur. Quand le traitement conservateur ne fonctionne pas, et que les douleurs ne sont plus supportables, une chirurgie de stabilisation par fixation et fusion (spondylodèse) est proposée. Des vis sont implantées dans deux ou plusieurs vertèbres afin de fixer l’instabilité. Une ou plusieurs cages sont également placées entre les vertèbres, une fois le disque intervertébral retiré pour permettre une fusion.
Les fractures
On distingue deux grands types de fracture vertébrale. La première catégorie se caractérise par les fractures traumatiques, qui surviennent lors d’un traumatisme majeur (accident de la voie publique, accident de sport, chute d’une hauteur > 2 mètres,…). La deuxième catégorie se définit par les fractures pathologiques. Ce sont des fractures qui surviennent spontanément ou lors de traumatisme mineur. Il existe toujours une cause sous-jacente à ce type de fracture comme l’ostéoporose, les tumeurs ou les métastases.
Le symptôme principal dans une fracture est la douleur (cervicale, dorsale ou lombaire) intense et survenant directement après le traumatisme. Dans le cas des fractures pathologiques, les douleurs peuvent survenir spontanément ou lors d’un traumatisme mineur. Lorsque la fracture déplace la vertèbre vers l’arrière, il arrive que les structures nerveuses (moelle épinière ou nerfs) soient comprimées, et des troubles dits neurologiques apparaissent, tels que l’engourdissement, les fourmillements, une faiblesse, voire même une paralysie.
Les fractures peuvent survenir n’importe où dans la colonne vertébrale, mais touche plus particulièrement les vertèbres dorsales et lombaires.
Le traitement va dépendre du type de fracture et de l’atteinte neurologique. Il va du traitement conservateur par corset ou minerve à la fixation par des vis avec parfois une résection de la vertèbre fracturée et le placement d’une cage en titane. Parfois, une injection de ciment (cyphoplastie) suffit à stabiliser la fracture.
Le symptôme principal dans une fracture est la douleur (cervicale, dorsale ou lombaire) intense et survenant directement après le traumatisme. Dans le cas des fractures pathologiques, les douleurs peuvent survenir spontanément ou lors d’un traumatisme mineur. Lorsque la fracture déplace la vertèbre vers l’arrière, il arrive que les structures nerveuses (moelle épinière ou nerfs) soient comprimées, et des troubles dits neurologiques apparaissent, tels que l’engourdissement, les fourmillements, une faiblesse, voire même une paralysie.
Les fractures peuvent survenir n’importe où dans la colonne vertébrale, mais touche plus particulièrement les vertèbres dorsales et lombaires.
Le traitement va dépendre du type de fracture et de l’atteinte neurologique. Il va du traitement conservateur par corset ou minerve à la fixation par des vis avec parfois une résection de la vertèbre fracturée et le placement d’une cage en titane. Parfois, une injection de ciment (cyphoplastie) suffit à stabiliser la fracture.
Les tumeurs
Les tumeurs apparaissant dans la colonne vertébrale sont le plus souvent des métastases d’un cancer primaire (cancer du sein, de la prostate, des poumons, des reins,…). Ce sont des lésions qui se développent à distance du cancer primaire. Elles touchent la colonne dorsale et lombaire le plus souvent et parfois la colonne cervicale.
Certaines tumeurs ont leur origine dans les structures mêmes de la colonne vertébrale (os, moelle épinière, nerfs/racines nerveuses). On parle, alors, de tumeurs primaires.
La classification peut se faire en fonction de la localisation de la tumeur :
La prise en charge rapide, une fois le diagnostic établi, est essentielle pour maintenir la qualité de vie du patient. Le traitement est une prise en charge pluridisciplinaire faisant intervenir des neurochirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, radiologues et pathologistes.
Le but du traitement chirurgical est de stabiliser la colonne vertébrale par une fixation, décomprimer les structures nerveuses, obtenir un diagnostic histologique précis, permettre un contrôle tumoral et soulager les douleurs.
Certaines tumeurs ont leur origine dans les structures mêmes de la colonne vertébrale (os, moelle épinière, nerfs/racines nerveuses). On parle, alors, de tumeurs primaires.
La classification peut se faire en fonction de la localisation de la tumeur :
- Intramédullaire (à l’intérieur de la moelle épinière)
- Intradurale, extramédullaire (à l’intérieur de la dure-mère (méninge))
- Extradurale (en dehors de la dure-mère)
La prise en charge rapide, une fois le diagnostic établi, est essentielle pour maintenir la qualité de vie du patient. Le traitement est une prise en charge pluridisciplinaire faisant intervenir des neurochirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, radiologues et pathologistes.
Le but du traitement chirurgical est de stabiliser la colonne vertébrale par une fixation, décomprimer les structures nerveuses, obtenir un diagnostic histologique précis, permettre un contrôle tumoral et soulager les douleurs.
